緩和ケア入院まで

緩和ケア病棟（ホスピス）への入院を希望される場合、下記手順に沿っていきます。

当院へご連絡・ご相談

「緩和ケアのことについて聞いてみたい」「緩和ケア病棟に入院したい」などのご希望がありましたら、ホスピス相談室までお電話でお問い合わせください。

その際、事前に「緩和ケアのご案内」を必ずお読みください。

ホスピス相談室：03-3392-6151

「緩和ケアのご案内」資料ダウンロードはこちら ▶︎

附属教会通りクリニックの緩和ケア内科の外来診療をご予約いただき、受診いただきます。

（初診：1人45分単位）

患者さまの状態を把握されているご家族、ご親族のみの代理受診でも結構です。

入院登録面談

緩和ケア病棟（ホスピス）への入院をご希望の場合、まず緩和ケア初診外来で面談をさせていただきます。 この外来はすべて予約制のため、ホスピス相談室を通してお申し込みください。 （初診：1人45分単位）

外来受診の日時については、ご希望をお伺いし調整の上、ホスピス相談室よりご連絡いたします。

面談日当日は、予約開始15分前に総合受付へお越しください。

患者さまの状態を把握されているご家族、ご親族のみの代理受診でも結構です。

面談費用

• 初診時の外来面談費用は自費診療となり、 5,500 円（税込）です。
• 再診時は健康保険適用となります。

緩和ケア内科外来スケジュール

午前

小澤

荒井

尾阪

早坂

午後

尾阪

受診時には以下4つのものをお持ちください

診療情報提供書

現在の主治医に作成を依頼してください。それぞれの医療機関書式でお願いいたします。

緩和ケア内科病棟外来受付票

「緩和ケア内科病棟外来受付票」をダウンロードして、現在の主治医、看護師、ソーシャルワーカーに記入をしていただいた上でご提出ください。

「緩和ケア内科病棟外来受付票」資料ダウンロードはこちら ▶︎

緩和ケア内科初診外来問診票

「緩和ケア内科初診外来問診票」をダウンロードして、ご本人またはご家族の記入をお願いいたします。

「緩和ケア内科初診外来問診票」資料ダウンロードはこちら ▶︎

患者さま本人の健康保険証

緩和ケア入棟判定

緩和ケア内科外来での面談後に⼊院登録を⾏います。詳細は「外来受診された方へ」をお読みください。

「外来受診された方へ」資料ダウンロードはこちら ▶︎

入院

ベッドの調整がつき次第、順次病棟よりご案内させていただきます。詳細は「入院のご案内」をご覧ください。

「入院のご案内」資料ダウンロードはこちら ▶︎

※入院登録を行った患者さまに対しては、地域の病院・クリニックと連携しながら、トータルに対応しております。

詳しくはこちらをご覧ください。

入院費

緩和ケア病棟に入院することでかかる1ヵ月あたりの費用は以下のとおりです。

医療費

70歳以上　　¥44,400/月

70歳未満　　¥80,100/月※所得により異なります

＋

食費

¥47,430/月※1食510円を1日3食、1ヵ月分の合計金額

高額療養費制度について

高額療養費制度とは、医療機関や薬局の窓口で支払った額が、同一月で上限額を超えた場合に超えた金額を支給する制度です。従来は、窓口で一度全額を支払った後に、支給申請書を提出する必要がありましたが、今後はマイナンバーカードを健康保険証として利用することで、公的医療保険が適用される診療に対しては限度額を超える分を支払う必要がなくなりました。

70歳未満の方の区分

所得区分

自己負担限度額

多数該当 ※2

①区分ア（標準報酬月額83万円以上の方）

（報酬月額81万円以上の方）

252,600円＋(総医療費※1－842,000円)×1％

140,100円

②区分イ（標準報酬月額53万～79万円の方）

（報酬月額51万5千円以上～81万円未満の方）

167,400円＋(総医療費－558,000円)×1％

93,000円

③区分ウ（標準報酬月額28万～50万円の方）

（報酬月額27万円以上～51万5千円未満の方）

80,100円＋(総医療費－267,000円)×1％

44,400円

④区分エ（標準報酬月額26万円以下の方）

（報酬月額27万円未満の方）

57,600円

44,400円

⑤区分オ（低所得者）（被保険者が市区町村民税の非課税者等）

35,400円

24,600円

※1　総医療とは保険適用される診察費用の総額（10割）です。
※2　療養を受けた月以前の1年間に、3ヵ月以上の高額療養費の支給を受けた（限度額適用認定証を使用し、自己負担限度額を負担した場合も含む）場合には、4ヵ月目から「多数該当」となり、自己負担限度額がさらに軽減されます。
注）「区分ア」または「区分イ」に該当する場合、市区町村民税が非課税であっても、標準報酬月額での「区分ア」または「区分イ」の該当となります。

70歳以上75歳未満の方

被保険者の所得区分

自己負担限度額

外来（個人ごと）

外来・入院（世帯）

①現役並み所得者

現役並みⅢ（標準報酬月額83万円以上で高齢受給者証の負担割合が3割の方）

252,600円+（総医療費-842,000円）×1％

[多数該当：140,100円]

現役並みⅡ（標準報酬月額53万～79万円で高齢受給者証の負担割合が3割の方）

167,400円+（総医療費-558,000円）×1％

[多数該当：93,000円]

現役並みⅠ（標準報酬月額28万～50万円で高齢受給者証の負担割合が3割の方）

80,100円+（総医療費-267,000円）×1％

[多数該当：44,400円]

②一般所得者（①および③以外の方）

18,000円（年間上限14.4万円）

57,600円

[多数該当：44,400円]

③低所得者

Ⅱ（※3）

8,000円

24,600円

Ⅰ（※4）

15,000円

※3 被保険者が市区町村民税の非課税者等である場合です。
※4 被保険者とその扶養家族全ての方の収入から必要経費・控除額を除いた後の所得がない場合です。
注）現役並み所得者に該当する場合は、市区町村民税が非課税等であっても現役並み所得者となります。

差額ベッド代（特別療養環境料）

お部屋のタイプにより金額が異なります

個室Aタイプ：11,000円/日

個室Bタイプ：19,800円/日

個室Cタイプ：23,100円/日

特別療養環境料（差額ベッド代）は、入退院の時間に関係なく、午前0時を起点に日数計算いたします。

例：1泊2日　入院料・差額ベッド代は2日分での計算

その他費用

入院セット（寝衣・タオルなど）：880円/（１日あたり）

付添簡易ベッド（寝具つき）：1,100円/（1日あたり）

家族室・室料：3,300円/（1日あたり）

家族室・寝具：1,100円/（1日あたり）

※表示金額はすべて税込です（2024年6月30日現在。料金は変更する場合がございます）。

緩和ケアの入院に必要なものなどは、資料「入院のご案内」をダウンロードください。

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